Radiojodtherapie bei Schilddrüsenerkrankungen

• Warme Knoten der Schilddrüse
• Disseminierte Autonomie der Schilddrüse
• Morbus Basedow
• Volumenreduzierung einer Struma
• Bereits bestehende Voroperationen
• Erhöhtes Operationsrisiko
• Zur Schilddrüsenrestablation bei hochdifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen (papilläre und follikuläre Schilddrüsenkarzinome) nach Operation (Totalthyreoidektomie mit ggf. Lymphadenektomie)
• Zur Behandlung von Metastasen hochdifferenzierter Schilddrüsenkarzinome

Zu beachten ist dabei, dass eventuell alternative Behandlungsmöglichkeiten bestehen. In der Regel handelt es sich hierbei um die Operation. Diese wiederum hat eigene Vor-und Nachteile. Meist gilt, dass bei erheblicher Zunahme der Größe der Schilddrüse bzw. des zu behandelnden Teilvolumens der Schilddrüse die Operation das günstigere Therapieverfahren darstellt. Ab einem Volumen von 50 ml ist eine Radiojodtherapie nur noch im Ausnahmefall (wie zum Beispiel hohes Alter, erhöhtes Operationsrisiko wegen Begleiterkrankungen, Sprechberufe oder Ablehnung einer Operation) die Therapie der Wahl.

Umgekehrt nimmt die Bedeutung der Radiojodtherapie mit Abnahme des zu behandelnden Volumens zu.

Kühle Areale der Schilddrüse oder kalte Knoten werden durch die Radiojodtherapie kaum erreicht. Die Radiojodtherapie entfaltet ihre volle Wirkung erst nach einigen Wochen bis Monaten und ist somit nicht geeignet, einen unmittelbar erforderlichen Therapieerfolg zu gewährleisten.

• Malignomverdacht oder nicht abgeklärte kalte Knoten der Schilddrüse
• Hohe Jodbelastungen wie zum Beispiel Einnahme von Amiodaron
• Schwangerschaft oder geplante Schwangerschaft innerhalb der nächsten 6 Monate
• Stillperiode

Die Funktion der Schilddrüse besteht in der Produktion von Schilddrüsenhormonen. Einer der Hauptbestandteile von Schilddrüsenhormonen ist Jod. Dazu ist die Schilddrüsenzelle in der Lage, aktiv Jod aufzunehmen und in Schilddrüsenhormon einzubauen. Die Schilddrüse ist in der Lage, Jod zu speichern. Jod-131 ist ein überwiegender Betastrahler. Betastrahlung hat in Luft eine Reichweite von nur wenigen Zentimetern, im Gewebe von nur wenigen Millimetern (mittlere Reichweite 0,5 mm). Nur ein kleiner Teil der Strahlung von Jod-131 wird als Gammastrahlung abgegeben und ist außerhalb des Körpers zu messen. Dieser Anteil erzielt kaum biologische Wirkung, ist aber wichtig für die Dosimetrie, d.h. die Messung, wie viel Jod-131 in die Schilddrüse aufgenommen wurde und wie lange es darin verbleibt. Darüber kann einerseits die erforderliche Dosis abgeschätzt werden und andererseits ein Monitoring der Therapie erfolgen.

Da die Schilddrüsenzellen nicht unterscheiden können zwischen dem radioaktiven Isotop und dem nichtradioaktiven Isotop, wird das radioaktive Jod-131 ebenso wie nichtradioaktives Jod-127, das natürlich vorkommt, aufgenommen. Dadurch ist es möglich, radioaktive Betastrahlung gezielt in die Schilddrüsenzellen zu transportieren.

Als günstig erweist sich dabei auch der Effekt, dass bei einer Überfunktion die Schilddrüsenzellen, die die stärksten krankhaften Veränderungen aufweisen, auch am stärksten Jod und damit Radioaktivität aufnehmen.

Jod-131 hat eine physikalische Halbwertszeit von etwa 8 Tagen. Unabhängig von der Radioaktivität wird Jod ebenfalls eine gewisse Zeit in der Schilddrüse gespeichert und dann abgegeben. Aus diesem Verhalten resultiert eine biologische Halbwertszeit. Wenn man die physikalische Halbwertszeit und die biologische Halbwertszeit zusammen betrachtet, ergibt sich daraus die effektive Halbwertszeit. Dies ist ein wichtiger Wert, um die Wirkdauer von Jod-131 auf die Schilddrüse abschätzen zu können. Insbesondere die biologische Halbwertszeit von Jod in der Schilddrüse ist zwischen den Individuen unterschiedlich. Aber auch Erkrankungen der Schilddrüse haben einen entscheidenden Einfluss auf sowohl die Aufnahme von Jod-131 in die Schilddrüse, als auch die Dauer des Verbleibs. Durch Messung der Strahlung über der Schilddrüse kann mit wenigen Messpunkten eine Messkurve erstellt werden, aus der sich die effektive Halbwertszeit für den jeweiligen Patienten ergibt.

Da sich die Wirkung der Strahlung aus der Menge der Strahlung (Dosis) pro Volumen ergibt, ist es wichtig, das Volumen des zu behandelnden Gewebes (zum Beispiel einzelner Knoten oder gesamte Schilddrüse) zu kennen. Das Volumen kann recht einfach durch eine Ultraschalluntersuchung bestimmt werden. Die Herddosis ist die die Strahlendosis, die im Rahmen der Therapie das Zielgewebe (Herd) erreicht und ein wichtiger Parameter bei der Radiojodtherapie.

Im Unterschied zu einer Operation ist es meist das Ziel, funktionsfähiges Schilddrüsengewebe zu erhalten, um möglichst ohne eine Schilddrüsenhormoneinnahme später auszukommen (Ausnahmen: Morbus Basedow oder Schilddrüsenkarzinom-Behandlung). Da es sich zudem um eine radioaktive Behandlung handelt, gilt der Grundsatz, dass die zu applizierende Aktivität immer so gering wie möglich, jedoch so hoch wie gerade nötig gewählt werden soll.

Für bestimmte Erkrankungen der Schilddrüse haben sich bestimmte anzustrebende Herddosen als günstig erwiesen. Diese werden in der "Leitlinie zur Radiojodtherapie (RIT) bei benignen Schilddrüsenerkrankungen (Version 4)" der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin wie folgt angegeben:

A. Bei Autonomie mit und ohne Hyperthyreose funktionsoptimiertes Konzept:

1. Unifokale Autonomie: etwa 300-400 Gy Herddosis.
2. Multifokale und disseminierte Autonomie: etwa 150 Gy.

B. Bei der Immunhyperthyreose Morbus Basedow:

1. Ablatives Konzept zur Beseitigung der Hyperthyreose (lebenslange Substitution mit Levothyroxin erforderlich): etwa 200-300 Gy.
2. Funktionsoptimiertes Konzept, sofern der Patient dies wünscht (bevorzugt bei niedrigem Rezidivrisiko): etwa 150 Gy.

C. Verkleinerung der Struma und der Rezidivstruma: etwa 120-150 Gy.

Bestimmung des Zielvolumens

Zur Vorbereitung der Radiojodtherapie ist die Berechnung der erforderlichen Jod-131-Dosis notwendig. Dazu ist die Bestimmung des Zielvolumens erforderlich. Dieses wird üblicherweise mittels Ultraschall bestimmt.

Radiojodtest

Weiterhin wird der prozentuale Anteil, der bei einer Applikation von Jod-131 von der Schilddrüse aufgenommen wird, benötigt. Dazu wird ein Radiojodtest durchgeführt. Dieser ist ambulant möglich. Dazu schluckt der Patient eine Testkapsel Jod-131. Üblicherweise wird nach 4 Stunden, 24 Stunden und 72 oder 96 Stunden eine Messung über der Schilddrüse durchgeführt. Daraus kann einerseits das Maximum der Aufnahme (maximaler Uptake) bestimmt und andererseits die effektive Halbwertszeit abgeschätzt werden. Unter Berücksichtigung der erforderlichen Herddosis für die verschiedenen Indikationen (siehe oben) kann damit durch die Anwendung der Marinelli Formel die notwendige individuelle Jod-131-Dosis berechnet werden.

Behandlungsaktivität Jod 131 = Herddosis x Volumen x K / maximaler Uptake x effektive Halbwertszeit

K ist eine empirische Konstante mit dem Wert 24,7.

Im Rahmen einer massiven Schilddrüsenüberfunktion (mit einer verstärkten Bildung von Schilddrüsenhormon) kommt es zu einem gesteigerten Jodstoffwechsel. Dies bedeutet, dass das aufgenommene Jod sehr schnell verstoffwechselt und wieder aus der Schilddrüse abgegeben wird. Dies widerspricht der Notwendigkeit, für eine Radiojodtherapie möglichst günstige Umgebungsbedingungen zu schaffen. Um die erforderliche Jod-131-Dosis so gering wie möglich zu halten, muss der Stoffwechsel gebremst werden.

Allerdings sollte bei der Behandlung einer Autonomie keine Euthyreose (Normalfunktion) oder gar eine Hypothyreose (Unterfunktion) vorliegen, da hierbei zunehmend das gesunde Gewebe für die Schilddrüsenhormonproduktion aktiviert wird, daß bei einer Überfunktion normalerweise herunter geregelt ist. Bei der Radiojodtherapie sollen aber möglichst nur die Zellen mit einem krankhaft gesteigerten Stoffwechsel behandelt werden. Daher wird eine Stoffwechsellage angestrebt, bei der gerade noch eben der TSH-basal-Spiegel erniedrigt (supprimiert) ist bei im Normbereich liegenden peripheren Schilddrüsenhormonwerten. Dies erfordert Erfahrung und Fingerspitzengefühl des vorbereitenden Facharztes. Nur so kann sichergestellt werden, dass nach der Radiojodtherapie möglichst keine unerwünschte Schilddrüsenunterfunktion auftritt oder bei einer unzureichenden Bremsung des Jodstoffwechsels kein ausreichendes Therapieergebnis erzielt wird. Dafür ist eine regelmäßige, engmaschige Laborkontrolle vor der Radiojodtherapie erforderlich. Da Thyreostatika (zum Beispiel Carbimazol, Thiamazol, Favistan, Propycil), die zur Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion eingesetzt werden, über die Hemmung der Jodaufnahme wirken, sollten diese 2-4 Tage vor der Radiojodtherapie nach Rücksprache mit dem Arzt abgesetzt werden. In der Regel teilt dies die therapieführende Abteilung dem Patienten vorher mit.

Bei der Radiojodtherapie konkurrieren natürlich vorkommendes Jod und das radioaktive Isotop um die Aufnahme in die Schilddrüse. Eine zusätzliche Jodbelastung führt zu einer Verdrängung des radioaktiven Jods bei der Aufnahme in die Schilddrüse. Dies führt letztlich dazu, dass keine ausreichende Menge radioaktiven Jods in die Schilddrüse aufgenommen werden kann und somit kein ausreichender Therapieeffekt erzielt wird. Daher ist es wichtig, sich im Vorfeld mit der Frage auseinanderzusetzen, in welchen Lebensmitteln besonders viel Jod vorkommt und außerdem darauf zu achten, dass keine jodhaltigen Kontrastmittel unmittelbar vor der Radiojodtherapie gegeben werden und auch keine jodhaltigen Desinfektionsmittel auf der Haut zur Anwendung kommen. Nach einer Gabe von Amiodaron (Medikament zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen) wird das Jod, das normalerweise wasserlöslich ist und üblicherweise nach 6 Wochen weitgehend aus dem Körper ausgeschieden ist, in fettlösliche Verbindungen überführt und macht eine Radiojodtherapie über viele Monate unmöglich.

Dies zeigt, dass insbesondere die vorstationäre Vorbereitung beim Facharzt in der Praxis von großer Bedeutung ist, da nur bei korrekter Einstellung der Stoffwechsellage, der richtigen Abschätzung des Volumens, der korrekten Benennung des zu behandelnden Teils der Schilddrüse gewährleistet ist, dass am Tag der stationären Aufnahme die für den Patienten und die Erkrankung individuell erforderliche Therapiedosis zur Verfügung steht.

Die Radiojodtherapie erfolgt durch die Gabe von Jod-131, das entweder als intravenöse Injektion (sehr selten, wenn das Schlucken von Kapseln nicht möglich ist) oder meist durch Schlucken einer Kapsel zugeführt wird. Üblicherweise kommt in fast allen Therapiestationen Deutschlands THERACAP, eine Hartkapsel, wie man sie zum Beispiel von Magentabletten kennt, der Firma GE Healthcare Buchler GmbH & Co. KG, ansässig in Braunschweig, zum Einsatz. Die Kapseln werden aufgrund der vorstationären Vorbereitung individuell für den Patienten bestellt, gefertigt und geliefert.

Bei oraler Applikation der Therapiedosis muss der Patient nüchtern sein. Das Schlucken der Kapsel bereitet üblicherweise keinerlei Probleme. Die Kapsel wird in einem bleiummantelten Gefäß angeliefert und mittels speziellem Applikator in den Mund verabreicht, so dass kein direkter Hautkontakt erfolgt. Ab jetzt ist der Verbleib auf Station/dem Zimmer Pflicht.

Die Zimmer der durch unsere Patienten im Einzugsgebiet erreichbaren Therapiestationen sind hell und freundlich eingerichtet. Eine Belegung erfolgt maximal mit zwei Patienten, bei Radiojod-Hochdosistherapien im Rahmen von Schilddrüsenkarzinom-Behandlungen ist die Unterbringung in Einzelzimmern vorgesehen.

Übliche Therapiedosen bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen liegen meist zwischen 100 bis 1000 MBq. Im Rahmen von Hochdosistherapien bei Schilddrüsenkarzinompatienten sind Dosen zwischen 1850 bis 11.100 MBq möglich.

In Deutschland ist die Inanspruchnahme eines Medizinphysikexperten zwingend vorgeschrieben. Dieser muss vom therapierenden Arzt bei der Festlegung der Therapiedosierung hinzugezogen werden. Die Strahlenschutzbestimmungen in Deutschland sehen vor, dass der Patient mindestens 2 Tage nach Applikation der Therapiekapsel und bis zum Unterschreiten einer Ganzkörperdosis von 250 MBq auf der Station verbleiben muss. Bis vor einigen Jahren war sogar ein Unterschreiten von 90 MBq für die Entlassung gefordert. Somit hat sich die stationäre Verweildauer der Patienten deutlich verkürzt. Das Erreichen der Entlassungsdosis wird entweder durch Messgeräte, die im Zimmer (meist über dem Bett) installiert sind und nachts unbemerkt die Ganzkörpermessung durchführen, dokumentiert oder durch tägliche Einzelmessungen, die vom Personal der Therapiestation durchgeführt werden. Die geforderten zwei Tage Mindestaufenthalt beruhen auf der Tatsache, dass in dieser Zeit das Maximum der Aufnahme der radioaktive Substanz in die Schilddrüse erreicht wird und der Rest weitgehend über die Fäkalien ausgeschieden wurde. Dies ist auch der Grund, warum in Deutschland die Radiojodtherapie stationär durchgeführt wird. Die speziellen Therapieeinrichtungen leiten die Fäkalien der Patienten nicht einfach in die öffentliche Kanalisation ab, sondern verfügen über große Tanks - oft unterirdisch außerhalb der Gebäude. Diese werden erst nach einer festgelegten Abklingdauer entleert. Daher ist auf manchen Therapiestationen kein tägliches Duschen möglich bzw. wird zeitlich begrenzt, um ein vorzeitiges Füllen der Tanks zu verhindern.

Während des stationären Aufenthaltes sollte auf eine ausreichende Trinkdosis geachtet werden, um die Strahlenbelastung für den Körper zu minimieren. Die Radioaktivität kann nur über die Nieren gut ausgeschieden werden, wenn eine ausreichende Hydrierung vorliegt. Auch sollte regelmäßig die Toilette aufgesucht werden um ein unnötig langes Verweilen des radioaktiv belasteten Harns in der Blase zu vermeiden. Dabei sollte selbstverständlich die Spartaste der Toilette zum Einsatz kommen, um die Kapazität der Tanks nicht unnötig zu belasten.

Nur bei sehr hohen Radiojoddosen kann es in seltenen Fällen vorübergehend zu leichten Beschwerden im Hals kommen. Üblicherweise wird die Radiojodtherapie gar nicht wahrgenommen.

Selbstverständlich ist das Rauchen auf Station nicht möglich. Die mitgebrachten Gegenstände und Kleidung sowie Kosmetikartikel können wieder mit nach Hause genommen werden.

Ein geringer Teil des radioaktiven Jods wird über die Atemluft abgeatmet. Dazu verfügen moderne Therapiestationen über eine Absaugeinrichtung, die aber nur funktionieren kann, wenn ein Unterdruck erzeugt wird. Daher können in der Regel die Fenster in den Patientenzimmern nicht geöffnet werden. Die Kontrolle der Therapiestationen und der Einhaltung der Strahlenschutzbestimmungen obliegt dem Gewerbeaufsichtsamt. Dieses legt die Voraussetzungen fest, unter denen eine Radiojodtherapiestation betrieben werden darf. Unter anderem wird gefordert, dass die Therapiestation als ein so genannter Kontrollbereich eingerichtet wird. Das bedeutet, dass die Therapiestation nur über eine Schleuse zu erreichen ist. In der Schleuse ist ein Kontaminationsmonitor vorzuhalten, auf dem das Personal sich bei Verlassen der Abteilung frei messen muss. So wird verhindert, dass Radioaktivität nach außen verschleppt wird (sogenannte Kontamination).

Das Personal auf einer Therapiestation wird strahlenschutztechnisch und medizinisch überwacht. Bitte beachten Sie, dass ein Patient nur wenige Tage auf der Therapiestation verbringt, das Personal aber das arbeitstägliche Berufsleben.

Um die Strahlenbelastung zu minimieren ist das Personal angewiesen, möglichst großen Abstand zu den Patienten einzuhalten und den Kontakt auf ein zeitliches Minimum zu reduzieren. In der Regel verfügen die Patientenzimmer über zusätzliche Strahlenschutzvorrichtungen, wie halbhohe Trennwände.

Der Therapieerfolg der Radiojodtherapie stellt sich normalerweise nicht sofort ein. Eventuell ist sogar noch eine vorübergehende weitere Thyreostase, die kurz vor der Radiojodtherapie unterbrochen wurde, erforderlich. Dies wird bei Entlassung dem Patienten aufgrund der aktuellen Laborwerte mitgeteilt. Falls eine Thyreostase noch erforderlich ist, sollte der Patient sich spätestens nach 2 bis 3 Wochen beim Facharzt, der die Radiojodtherapie empfohlen hat, vorstellen. Ansonsten sollte der Patient den Facharzt nach etwa 6 Wochen aufsuchen. Regelmäßige Kontrollen sind weiter erforderlich. Eventuell muss eine Schilddrüsenhormonsubstitution im Verlauf eingeleitet werden. Etwa 4 bis 6 Monate nach der Radiojodtherapie sollte eine umfassende Beurteilung des Therapieergebnisses erfolgen. Dazu ist eine erneute Ultraschalluntersuchung und Technetium-Szintigraphie erforderlich. Nun kann festgestellt werden, ob die Radiojodtherapie erfolgreich verlaufen ist oder gegebenenfalls wiederholt werden sollte. Langfristig werden Kontrollen mindestens einmal jährlich empfohlen. Auch nach mehreren Jahren nach einer Radiojodtherapie kann es trotz anfänglicher Euthyreose (Normalfunktion) der Schilddrüse noch zu einer Unterfunktion kommen.

Nach Erfahrungen über sieben Jahrzehnte mit der Radiojodtherapie kann festgestellt werden, dass es zu keinem nennenswerten Ansteigen der Krebshäufigkeit nach Radiojodtherapie kommt. Dennoch sollten Patienten, die Bedenken gegenüber einer Behandlung mit Strahlung haben, eher von einer Radiojodtherapie Abstand nehmen.

Die Radioaktivitätsdosis, die nicht von der Schilddrüse aufgenommen wird, wird über die Fäkalien, hauptsächlich über den Urin ausgeschieden. Der Harn sammelt sich in der Blase bis zum nächsten Toilettengang und hat dort eine relativ enge Lagebeziehung zu den Keimdrüsen. Eine der biologischen Wirkungen ionisierender Strahlung ist die Veränderung von genetischem Material. Es soll verhindert werden, dass Keimzellen, die in der Reifungsphase sind und potenziell durch die Radiojodtherapie beeinträchtigt wurden, zu einer Schwangerschaft führen.

Die Radiojodtherapie wird nur nach negativem Schwangerschaftstest (Bestimmung von Beta-hCG) durchgeführt. Auch wenn diese Methode einem normalen Schwangerschaftstest, wie er in der Apotheke erhältlich ist, überlegen ist, zeigt er in den allerersten Tagen einer Schwangerschaft diese nicht an. Wenden Sie sich in diesen Fällen an die Abteilung, in der die Radiojodtherapie durchgeführt wurde. Hier kann eine individuelle Risikoabschätzung erfolgen, die Ihnen am Ende einen statistischen Wert liefert, mit welcher Wahrscheinlichkeit es zu einer Beeinträchtigung der Schwangerschaft gekommen ist. Wenn bei dieser Risikobestimmung, die von einem Medizinphysiker durchgeführt wird, ergeben sollte, dass das spontane Risiko (Risiko, das unabhängig von der Radiojodtherapie besteht, z.B. durch das Alter der Schwangeren) für eine Fehlbildung ein Vielfaches höher ist als durch die Radiojodtherapie (was häufig der Fall ist), ist eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft nicht erforderlich. Die Risikoabschätzung muss individuell durchgeführt werden und basiert auf Parametern wie Körpergewicht, applizierter Therapiedosis und Abfall der gemessenen Ganzkörperdosiskurve.